【选题背景与意义】
长期以来，我国医疗卫生领域中一个重要的特征事实是住院率水平较高，权威医学杂志《柳叶刀》（Lancet）发布的一项跨国对比研究发现，中国的门诊率接近世界平均水平，但住院率却远高于世界平均水平。我国高住院率的成因较为复杂，虽然讨论较多但尚无定论。本文从理论和实证两方面探究基本医疗保险报销规则是否是高住院率的原因之一。我国社会医保待遇的基本特征是“重住院、轻门诊”，体现为门诊待遇设计中非线性定价（nonlinear pricing）特点，突出表现为设置较低的报销封顶线。这一制度设计旨在控制门诊的道德风险。然而，门诊待遇不足将促使患者选择待遇更高的住院服务进行替代，这必将导致住院率的提升。特别是对于本可避免的住院类型，住院耗费的医疗资源高于门诊，将降低医疗资源配置效率。
本文有助于厘清我国多年存在的高住院率之谜。高住院率问题不仅带来公共财政和医疗保险的压力，也会加剧“看病难、看病贵”的问题。基本医疗保险已成为我国医疗服务市场最大的支付方，其待遇支付设计将直接影响我国医疗服务利用的特征及费用增长。通过提高门诊待遇的方式，置换那些本可在门诊治疗的患者住院服务，可以实现待遇提高、基金节约的双赢效果。
【主要内容和结论】
本文利用我国2013—2017年某地级市的城乡居民医保患者实际就诊数据，以其设置较低的门诊报销封顶线为例，利用患者达到封顶线的时间差异构建事件研究分析法，实证检验了门诊待遇非线性定价对医疗服务和费用的影响。研究发现，在达到门诊封顶线后，患者会使用住院替代门诊以获得医保报销，门诊就诊次数显著下降，住院率、住院次数和天数均显著上升。这种替代现象主要是患者去二级及以下医院住院导致，这也是患者基于就医费用和病情综合考量的理性选择。此外，年龄较大的群体（60岁以上）替代行为发生的概率更高。可能的解释是，年龄较大的群体用住院替代门诊的时间机会成本更低。
进一步地，本文利用群聚估计（bunching）模拟取消门诊封顶线的情形，进行成本收益分析。结果发现如果取消门诊封顶线，由此节约的住院医保基金将远大于门诊医保基金的增加，节省约20%的基金支出。需要说明的是，这一分析仅局限于本文所使用的样本，主要目的在于论证提高门诊统筹待遇存在优化空间。
本文有三方面贡献：第一，鲜有文献考察我国医疗保险门诊待遇的非线性定价对住院影响的因果效应，本文则给出了严谨的因果效应估计。第二，大部分文献基于供给方视角解释我国居高不下的住院率水平，而本文则从医疗服务支付方（即公共医疗保险）这一新的角度视角提供了新的解释。第三，经典的最优医保待遇理论指出，使得社会福利最大化的待遇水平需要平衡风险分担带来的收益和道德风险导致的成本，本文结论表明，经典的最优医保理论忽视了不同医疗服务类型之间的相互影响，为进一步改进最优医保理论提供了经验证据。
【政策启示和建议】
结合本文的研究结论以及作者团队与各地医保、医院部门进行的座谈交流，形成如下几点政策启示：
首先，现阶段基本医疗保险应逐步加强门诊保障水平，通过纠正门诊和住院服务的价格扭曲，实现待遇水平不降、医保基金使用效率提高的双赢格局。我国医保待遇“重住院、轻门诊”的特征是在社会医疗保险转轨背景下产生的，为改革开放后公共医保制度的建立和发展发挥了积极作用，但随着经济发展和人民健康需求的提高，目前这一制度特征阻碍了医保基金资源高效配置。
其次，正如其他实证研究指出的，门诊服务利用的道德风险（价格弹性）更高，因此在提高门诊待遇时，必须要配套门诊基金监管、门诊支付方式改革等措施，以此克服可能的道德风险。此外，提高门诊待遇应着重保障常见病和慢性病，并加强门诊在慢病管理、健康管理中的作用。对医保基金运行压力较大的地区，门诊待遇的提高应优先保障常见病和慢性病。常见病和慢性病是居民门诊最主要的经济负担，而这些疾病更适合在门诊接受治疗，同时应当对此类疾病及早干预，从而避免健康进一步恶化，达到价值医疗的效果。
最后，从长远角度看，提高门诊报销待遇应作为进一步完善我国基层医疗体系的重要手段。全国卫生与健康大会上强调要将全生命周期健康管理提到新的高度，参照国际经验，门诊医疗服务中一大部分是初级医疗保健服务，其也是实现健康管理的重要环节，各国对于初级医疗保健服务均提供了较大幅度的补贴。
本研究为自然科学基金重点项目：大数据环境下医保资源优化配置的支付机制与政策研究（批准号：72334002）资助研究成果。
